Planos de saúde: o que muda com lei que obriga cobertura fora da lista da ANS

O presidente Jair Bolsonaro sancionou nessa quarta-feira o projeto de lei que acaba com o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agora Lei 14.454/2022. Aprovado pelo Senado no fim de agosto, o PL obriga planos de saúde a cobrir tratamentos que estão fora da lista obrigatória de procedimentos estabelecida pela agência, o chamado rol taxativo.

Entende-se como rol taxativo uma lista que determina os itens sem dar margem a outras interpretações; é válido apenas o que está descrito nela. No caso do rol exemplificativo, ele estabelece apenas alguns itens de uma lista, que pode também contemplar outras opções não descritas. O tema foi colocado em discussão na Câmara dos Deputados e no Senado depois que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em junho deste ano, tornar o rol taxativo e assim restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no país.

O entendimento pressupunha que os itens descritos no rol seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial. A avaliação do STJ causou reação contrária entre entidades de defesa de pacientes e grupos de pais de crianças com deficiência, que temiam interrupção nos tratamentos após o novo entendimento da Justiça e pressionaram por mudanças no Congresso.

Relator do projeto do rol taxativo no Senado e candidato à reeleição, o senador Romário (PL-RJ) comemorou a sanção. "É uma vitória em prol da vida", afirmou o parlamentar carioca.

O que é o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de "procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde" que os planos de assistência médica do país são obrigados a oferecer. A obrigatoriedade de procedimentos, porém, varia de acordo com o tipo de plano assinado: ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia -, referência ou odontológico. Essa lista possui mais de 3 mil itens.

O que diz o texto da lei sancionada?

O texto da lei sancionada diz que o dispositivo "altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar".

Na prática, o texto obriga planos de saúde a cobrir tratamentos que estão fora do rol da ANS, voltando a considerar esse rol "exemplificativo". As alterações preveem que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, a operadora de plano de saúde deve autorizar a cobertura observando pelo menos um dos seguintes critérios:

- Que exista comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

- Que ele seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovados também para seus nacionais.

A partir de quando a nova lei é válida?

Segundo publicação do Diário Oficial da União, a nova lei entra em vigor na data de sua publicação, que ocorreu nesta quinta-feira.

Qual a consequência para quem tem plano de saúde?

Parte dos advogados ouvidos pelo Estadão avalia que o projeto apenas retoma a interpretação vigente antes da decisão do STJ, de que o rol é exemplificativo, e dá mais segurança aos beneficiários de planos, que podem ter acesso a procedimentos não descritos no rol sem ter de recorrer à Justiça.

Há, por outro lado, avaliação, por parte das operadoras, de que o projeto abre o acesso a terapias sem comprovação de segurança - o que colocaria em risco os beneficiários. Operadoras também argumentam que a mudança pode levar a um aumento no valor das mensalidades e migração de beneficiários de planos para o SUS.

Qual a reação das entidades de saúde suplementar?

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) diz lamentar a sanção e afirma que avalia recorrer à Justiça. Conforme a entidade, que representa as empresas, a lei põe "o Brasil na contramão das melhores práticas mundiais de avaliação de incorporação de medicamentos e procedimentos em saúde, dificulta a adequada precificação dos planos e compromete a previsibilidade de despesas assistenciais, podendo ocasionar alta nos preços das mensalidades e expulsão em massa dos beneficiários da saúde suplementar".

A FenaSaúde acrescenta ainda que, desde abril de 2021, as despesas assistenciais das operadoras de planos e seguros de assistência à saúde privadas já superam as receitas obtidas com contraprestações. Com isso, afirma, há prejuízo operacional de R$ 9,2 bilhões no acumulado dos últimos cinco trimestres.

Em nota, a ANS afirmou que "reitera sua preocupação com a segurança dos usuários da saúde suplementar", pois, segundo o órgão regulador, "a cobertura de procedimentos e eventos em saúde que não tiverem passado pela ampla e criteriosa análise da reguladora constitui risco aos pacientes, pois deixa de levar em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso".